Colon
Aandoeningen van de dikke darm zijn globaal in 3 grote groepen te verdelen:
1. Acute ontstekingsziekten
2. Chronische ontstekingsziekten
3. Colon tumoren
Voor de meeste aandoeningen is een multidisciplinaire aanpak nodig om optimale zorg te verzekeren. Een operatie is maar een eventuele eindbehandeling van een gezamenlijke aanpak.
Natuurlijk zijn er meer zeldzame aandoeningen, die niet onmiddellijk in een van deze groepen te plaatsen zijn.
Acute ontstekingsziekten
De meest gekende colorectale ontstekingsziektes zijn een acute appendicitis (“blinde darm ontsteking”) en een diverticulitis.
Appendicitis
Een blinde darmontsteking is meest frekwent op jonge leeftijd, nl. rond de puberteit.
Een plots ontstane pijn ter hoogte van de rechter onderzijde van de buik wijst meestal op een acute appendicitis, zeker als het voorkomt in combinatie met vervoerspijn (pijn bij rijden over de hobbels in de weg), koorts en verminderde eetlust. Vanaf het moment van het ontstaan, neemt de pijn meestal geledielkijk aan toe. De diagnose lijkt eenvoudig, maar natuurlijk is een meer aspecifiek verloop mogelijk.
Soms kan een acute appendicitis worden behandeld met antibiotica, maar meestal is een appendectomie (verwijderen van de appendix) nodig.
Dit gebeurt meestal met een kijkoperatie.
Een kijkoperatie heeft als voordeel dat er kleinere sneetjes worden gemaakt zodat er na de operatie minder pijn is en activiteiten sneller hernomen kunnen worden. De buik kan ook in zijn geheel worden bekeken, zodat andere oorzaken van de pijn kunnen worden uitgesloten. Ook is de kans op wondinfecties kleiner
De operatie duurt meestal 30-60 minuten en de patiënten blijven meestal 1-3 nachten.
Soms is een langer verblijf nodig om antibiotica door te geven
Diverticulitis.
Een diverticulitis ontstaat door ontsteking van blaasjes (divertikels) op de dikke darm.
Van de mensen die ouder zijn dan 60 jaar, heeft meer dan de helft divertikels, maar de meerderheid heeft nooit klachten.
Een diverticulitis treedt het meest frekwent op in de laatste bocht van de dikke darm (sigmoid), gelegen aan de linker kant van de buik. Een sigmoid diverticulitis lijkt daarom een beetje op een “linker appendicitis”. Buiten vrij acute pijn, kan er vervoerspijn en koorts zijn.
Meestal kan een behandeling thuis gebeuren, maar soms is een opname in het ziekenhuis nodig.
De behandeling is zoveel mogelijk conservatief, dwz met relatieve rust, antibiotica en restenarme voeding op het acute moment. Enkel bij terugkerende klachten of bij complicaties moet er worden geopereerd. Om het probleem beter in kaart te brengen dient meestal een CT-scan van de buik te gebeuren, soms een darmonderzoek/coloscopie.
De operatie houdt in dat het zieke darmgedeelte verwijderd wordt, waarna de uiteinden weer aan elkaar kunnen worden gezet (meestal bij geplande ingreep) of de darm tijdelijk naar buiten moet worden gebracht als een stoma (soms in acute omstandigheden of bij lekkage van de naad).
De operatie duurt in geplande omstandigheden gemiddeld 90 minuten en de patiënten blijven meestal 3-4 nachten. Een opname en het verloop in acute omstandigheden is minder voorspelbaar en kan langer duren.
Chronische ontstekingsziekten
De ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa zijn chronische ontstekingsziekten.
De ziekte van Crohn kan in het gehele maag- en darmstelsel voorkomen terwijl Colitis Ulcerosa zich beperkt tot aantasting van de dikke darm.
Bij beide ziekten wordt er zoveel en zolang mogelijk een conservatieve houding aangenomen, waarbij medicatie een bekangrijke rol kan spelen. Een operatie wordt enkel uitgevoerd in geval van onvoldoende effect van medicatie of in geval van complicaties.
In dat geval moet het aanegtaste stuk darm worden verwijderd of verbreed (igv de ziekte van Crohn).
Colon tumoren
Een kwaadaardigheid van de dikke darm (colon) of endeldarm (rectum) is doodsoorzaak nummer drie onder de kankers. De incidentie neemt gelukkig wel wat af door nationale screeningsprogramma’s, waardoor poliepen eerder worden vastgesteld, optimaal voordat het uitgroeit tot een kwaardigheid (kanker). Toch is het zo dat ook een aanzienlijk deel van de mensen een uitzaaïng heeft op het moment van de diagnose.
2/3 van de colorectale tumoren wordt aan de linker kant gevonden, 1/3 aan de rechter kant.
Behandeling
Chirurgie blijft de hoeksteen van de behandeling van een colon tumor.
Bij alle operaties dient het aangetaste deel van de darm verwijderd te worden, met daarbij ook de bloedvaten en klieren waarlangs tumorcellen zich kunnen verspreiden; bij het colon noemen we dit het mesocolon.
De kwaliteit van de chirurgie wordt deels bepaald door de volledigheid van wegname van meso-colon.
Aan de rechter kant van het colon spreken we van een rechter hemicolectomie.
Aan de linker kant van het colon spreken we van een linker hemicolectomie of sigmoidresectie, als alleen de laatste bocht net boven het rectum verwijderd hoeft te worden.
Aan de linker zijde moeten we soms de bocht van het colon ter hoogte van de milt losmaken om weer voldoende lengte te krijgen om de uiteinden aan elkaar te zetten.
Volgens een survey, gedaan onder ervaren chirurgen, werd dit als de moeilijkste technische stap in de colonchirurgie gescoord; toch is dit goed te doen voor een chirurg die zich vooral met darmchirurgie bezighoudt en bovendien is dit soms noodzakelijk om een stoma te vermijden.
Elke operatie heeft een risico, maar vrij specifiek voor colonchirurgie is er de kans op een naadlekkage; dus op de plaats waar de twee stukken darm weer aan elkaar zijn gezet. Elke chirurg probeert dit cijfer zo laag mogelijk te houden; als het optreedt is snelle reinterventie meestal nodig.
De operaties kunnen in 90% van de gevallen via minimaal invasieve chirurgie (laparoscopie of robotchirurgie) worden verricht.Gemiddeld duren de operaties 1.5-2.5 uur, afhankelijk van de plaats in de buik, de uitgbreidheid van het letsel en noodzaak tot mobilisatie van de bocht langs de milt.
Na de operatie is het soms nodig om chemotherapie te voorzien, afhankelijk van het stadium van de tumor en de aan- of afwezigheid van aantasting van lymfeklieren.
Rectum
Het rectum is het laatste gedeelte van de dikke darm. Het is een belangrijk gedeelte van de darm omdat dit het reservoir is waarin wij onze stoelgang opstapelen totdat we naar het toilet gaan. Door samenwerking van de in- en uitwendige sluitspier kunnen we de toiletgang coördineren. Bij het chirurgisch wegnemen of verkleinen van dit rectum-reservoir, of als de sluitspier minder goed werkt, kunnen continentieproblemen optreden.
Dit betekent dat we in behandelingskeuzes steeds overwegen hoe we veilig zo veel mogelijk van het reservoir en de sluitspier kunnen bewaren. Helaas is dit niet altijd mogelijk, maar het veelvuldig zien en opereren van deze problemen zorgt ervoor dat de opties zo ruim mogelijk zijn.
Voor alle rectumtumoren is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk om optimale zorg te verzekeren. Een operatie is vaak maar een onderdeel van een gezamenlijke aanpak.
Rectum tumoren
Een kwaadaardigheid van de dikke darm (colon) of endeldarm (rectum) is doodsoorzaak nummer drie onder de kankers. De incidentie neemt gelukkig wel wat af door nationale screeningsprogramma’s, waardoor poliepen eerder worden vastgesteld, optimaal voordat het uitgroeit tot een kwaardigheid (kanker). Toch is het zo dat ook een aanzienlijk deel van de mensen een uitzaaïng heeft op het moment van de diagnose.
Ongeveer 1/3 van alle colorectale tumoren is gelokaliseerd in het rectum.
Behandeling
Chirurgie blijft de hoeksteen van de behandeling van een rectumtumor.
Bij een goedaardigheid kan het letsel door endoscopie of transanale chirurgie worden verwijderd. Het voordeel is dat het reservoir niet hoeft verwijderd te worden, met daardoor ook meestal een snel herstel. Deze behandeling kan soms ook bij een oppervlakkige kwaadaardigheid worden gekozen, of zelfs bij diepere letsels indien de patiënt geen grotere chirurgie aankan.
Bij een rectumkanker (rectumcarcinoom) dient meestal het aangetaste deel van de darm verwijderd te worden, met daarbij ook de bloedvaten en klieren waarlangs tumorcellen zich kunnen verspreiden; bij het rectum noemen we dit het mesorectum.
De kwaliteit van de chirurgie wordt deels bepaald door de volledigheid van wegname van het meso-rectum (TME = Totale Mesorectale Excisie).
Rectumchirurgie is meer complex omdat dit manoeuvreren is in de trechter van het bekken.
Het rectum ligt in het smalste gedeelte van het bekken, hier weergegeven als een trechter.
Daarbij moet ook steeds rekening worden gehouden met nabij gelegen, grote bloedvaten en belangrijke zenuwen die invloed hebben op de “pelvic happiness” (cfr. Professor Bill Heald), dwz plasfunctie, stoelgangsfunctie en sexuele functie. Het rectum en mesorectum moeten verwijderd worden, terwijl de “bedrading” (zenuwen naar belangrijke organen in het bekken) moet blijven zitten.
Ingekleurd model*: De zenuwen ( “bedrading”) in het bekken zijn symmetrisch rechts en links gelegen en moeten zo veel mogelijk gespaard worden. * Met toestemming van Prof. A. Kuzu
Tenslotte moet ook steeds een inschatting gemaakt worden of de sluitspier bewaard kan blijven en of dit na chirurgie nog op een goede manier zal functioneren. Het betreft dus een zeer specifiek gedeelte van de colorectale chirurgie. Als de patiënt een goede sluitspier heeft, kunnen de darmuiteinden meestal dicht bij de sluitspier weer aan elkaar gezet worden.
Rectosigmoidresectie met naad
Om deze delicate naad te beschermen, kan een stoma op de dunnedarm worden aangelegd; dit is meestal bedoeld als een tijdelijk stoma, dat na heling van de naad en recuperatie van de patiënt weer kan worden gesloten.
Wegname rectumcarcinoom + nieuwe naad + aanleg van een “beschermend” stoma.
Na sluiten van dit stoma moet het stuk dikke darm dat als reservoir gaat dienen, wel de tijd krijgen om goed te functioneren. Helaas is dit niet het reservoir waar we mee zijn geboren en dus zijn er meestal toch kleine of grotere beperkingen.
Als een rectumkanker in de sluitspier groeit, is het meestal nodig om de sluitspier mee weg te nemen en dan een defnitief stoma aan te leggen. We spreken dan van een AbdominoPerineale RectumAmputatie (APRA). Door het mee wegnemen van de sluitspier, zal de grootste wonde ter hoogte van het zitvlak zijn. Deze wonde moet goed opgevolgd worden, omdat er een groter risico is op wondproblemen, puur door de locatie en de eventueel uitgevoerde bestraling.
Voor een laag rectumcarcinoom kan soms worden gekozen om voorafgaand bestraling en/of chemotherapie te combineren. Soms is ook bijkomende chemotherapie nodig.
Twee situaties vragen een speciale aanpak van het rectumcarcinoom:
1. Zeer lage letsels die door een zeer smal bekken moeilijk bereikt kunnen worden
Mannen hebben gemiddeld een smaller bekken dan vrouwen. Om vanuit de trechter naar benden te werken, is soms moeilijk en niet nauwkeurig.
Ook kan de ondergrens van de tumor soms moeilijke beoordeeld worden.
Het is dan de optie om het laatste (moeilijkste) stukje langs de anus te benaderen, terwijl een tweede team het makkelijkere gedeelte, tegelijk vanuit de buik opereert (open, laparoscopie, robot).
Het aanleren van deze techniek (taTME = Transanale Totale Mesorectale excisie) vraagt een speciale opleiding en veel ervaring. Prof. Dr. Knol is een van de grondleggers van deze techniek. Met taTME kan soms toch de sluitspier bewaard blijven.
2. Letsels die na voorafgaande bestraling en/of chemotherapie verdwenen zijn
Het effect van radiotherapie (bestraling) en chemotherapie is voor elke patiënt anders. Een klein percentage van de patiënten reageert zo goed, dat we denken dat het letsel weg is. Ook rekening houdend met het beginstadium, soort en ligging van de tumor, en algemene toestand van de patïent kan soms voor opvolging worden gekozen in plaats van een operatie (Wait&See). Dit is eerder uitzonderlijk, maar kan mits goede uitleg en strikte opvolging soms worden verkozen.
Rectumchirurgie duurt gemiddeld 3-4 uur en de patiënten blijven meestal 5-7 nachten in het ziekenhuis.
Elke operatie heeft een risico, maar vrij specifiek voor colon en rectumchirurgie is er de kans op een naadlekkage; dus op de plaats waar de twee stukken darm weer aan elkaar zijn gezet. Elke chirurg probeert dit cijfer zo laag mogelijk te houden; als het optreedt is snelle reinterventie meestal nodig en soms alsnog aanleg van een stoma, als dit bij de eerste ingreep nog niet werd gedaan. Zelden moet bij een complicatie toch een definitief stoma worden aangelegd.
De operaties kunnen in 90% van de gevallen via minimaal invasieve chirurgie (laparoscopie of robotchirurgie) worden verricht.
Functioneel
Onder functionele afwijkingen verstaan we een minder goede functionele werking van de darm. Dit bestaat vaak uit een zeer traag werkende darm of een slechte uitdrijving (dyschezie). Een operatie is maar een laatste redmiddel als andere behandelingen (verandering van eet- of leefgewoonten, of medicatie) niet helpen. Dan nog zal de functie verminderd blijven, maar soms toch een betere levenskwaliteit geven.
Een ander functioneel probleem is incontinentie, waarbij stoelgang of wind (flatus) niet goed kan worden tegenhouden. Onderzoek naar de oorzaak van dit probleem is cruciaal vooraleer een goede behandeling kan worden gekozen. Ook hier is chirurgie meestal niet een eerste optie.
Stoma
Een stoma is een stuk darm dat door de buikwand naar buien wordt gebracht en daar wordt vastgehecht. Een stoma is soms nodig als ontlasting of urine niet meer langs de natuurlijke weg uit het lichaam kan gaan of als men incontinent is.
De meest voorkomende stoma’s zijn die op de dunnedarm (ileostoma), dikke darm (colostoma) of urineleiders(urostoma).
De darm die naar buiten wordt gebracht, kan als uiteinde naar buiten worden gebracht (eindstandig stoma) of als loop (loop stoma). Een eindstandig stoma is meestal wat makkelijker te verzorgen, terwijl en loop stoma makkelijker is weg te werken als dat haalbaar is; dat is bv. zo als een stoma bij voorbaat tijdelijk is aangelegd.
Stomamateriaal bestaat uit een plakplaat voor op de huid en een zakje dat erop geklikt kan worden (tweedelig systeem) of dat erop vast zit (eendelig systeem).
Ileostoma:
Een dunnedarm stoma geeft dun, ,liquide vocht. Daarom wordt een eindstandig stoma meestal wat als een stompje naar buiten getrokken (Brooke ileostoma), zodat het dunne vocht de huid niet gaat irriteren en het stomavocht makkelijker in het stomazakje gaat. Dunnedarmvocht is namelijk bijtend zodat een langdurig contact met de huid moet vermeden worden.
Als bij een operatie een precaire anastomose (naad) is aangelegd, wordt eerder een loop-ileostoma aangelegd om die naad te beschermen. Alles “stroomafwaarts” wordt zo wat droog gelegd, zodat het beter kan genezen en de ans op complicaties kleiner is. Bij een loop-ileostoma zijn de twee darmuiteinden samen naar buiten ebracht en dus is een herstel nadien makkelijker.
Colostoma:
Een dikke darm stoma geeft dikker vocht.
Er zijn verschillende omstandigheden waarbij een stoma wordt aangelegd.
Als de endeldarm wordt weggenomen en er geen nieuwe naad wordt gemaakt, wordt meestal een colostoma aangelegd. Dit kan zijn omdat de aanleg van een naad te moeilijk of te gevaarlijk is, of als een sluitspier niet meer werkt of werd weggenomen.
Ook kan het colostoma als een loop worden aangelegd, maar het volume van het stoma is dan vrij fors.
Urostoma:
Een urostoma is een stukje dunnedarm dat naar buiten wordt gebracht, met daarop de twee urineleiders ingehecht. Dit stoma kan worden aangelegd als de blaas werd weggenomen (bv. bij wegname van een tumor die ook de blaas betreft) of als de blas niet meer werkt.
Voor alle stoma’s geldt dat de plaatsbepaling belangrijk is!
Dit wordt best voorafgaand aan een ingreep gemarkeerd zowel in staande als in liggende houding. In geval van een urgente ingreep is dit natuurlijk niet altijd mogelijk.
Problemen met stomateriaal, alsook huidproblemen of andere problemen, worden best op de stomaraadpleging besproken.